Заброс желчи в пищевод: когда норма становится патологией

Желчь — одна из важнейших жидкостей нашего организма, без которой был бы невозможен процесс пищеварения. Вырабатывается она в печени и в норме накапливается в желчном пузыре, выделяясь в двенадцатиперстную кишку при поступлении пищи. Однако в случае патологии происходит заброс желчи в пищевод, где она может повредить слизистую оболочку этого органа. Ответим на наиболее популярные вопросы о том, что может спровоцировать подобное состояние, чем оно грозит и как лечится.

Желчь — один из пищеварительных соков человека, секретируемый клетками печени. Задача желчи — обеспечивать процессы пищеварения: она помогает жирам и белкам перевариваться и усваиваться, поддерживает в желудочно-кишечном тракте нормальную микрофлору, а также отфильтровывает вредные вещества[1]Ишманов М. Ю., Сертакова А.В., Соловьев А.М., Федяшина Н.А., Щербакова Е.В. 250 показателей здоровья. Справочник. Исследование желчи. Глава 8 раздела I кн. 2013. URL:https://www.gastroscan.ru/.

Человеческий организм — саморегулируемая система. Чтобы пищеварительные жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки не забрасывались в пищевод, между желудком и пищеводом имеется барьер в виде нижнего пищеводного сфинктера. Однако даже у здорового человека в пищевод регулярно попадает содержимое желудка — за сутки это может происходить до 50 раз, не доставляя никаких неприятных ощущений. Такое обратное движение называется рефлюксом. Если число эпизодов рефлюкса повышается, то содержимое желудка и то, что туда попало из нижележащих отделов (кислота, желчь, пищеварительные ферменты), задерживается в пищеводе надолго и повреждает его слизистую. Так развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ. Сегодня она считается самым распространенным заболеванием ЖКТ, потеснив даже язвенную болезнь, долго считавшуюся лидером[2]Беловол А.Н., Князькова И.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от клинической фармакологии к терапии. URL:http://repo.knmu.edu.ua/. Ее диагностируют примерно у 40% взрослого населения планеты.

Симптомы ДГЭР

Каковы причины заброса желчи в пищевод?

Если физиологический рефлюкс — это норма, то заброс желчи в пищевод — всегда патология[3]Справочник. Анатомия и физиология ЖКТ. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс. URL:https://www.gastroscan.ru/. Здесь речь идет уже о дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР)[4]Фарматека. Рецензируемый журнал для практикующих врачей. URL:https://pharmateca.ru/. Причины заброса желчи в желудок, а затем и в пищевод могут быть самыми разными. Поговорим о наиболее распространенных из них.

Заброс желчи может быть связан с нарушением моторики сфинктеров между пищеводом, желудком и двенадцатиперстной кишкой. Также желчный рефлюкс могут вызывать некоторые заболевания: хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, гастрит. Патология может возникать и после операции по удалению желчного пузыря, тогда речь идет о постхолецистэктомическом синдроме. Причиной заброса желчи может стать избыточный вес или прием некоторых лекарственных препаратов, например снотворных, седативных, нитратов, антагонистов кальция, психоактивных веществ[5]Калинин А. В. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению». РМЖ. URL:https://www.rmj.ru/.

Что происходит со слизистой пищевода при ГЭРБ, вызванной желчным рефлюксом?

Соляная кислота не единственный повреждающий фактор для слизистой пищевода. Примерно половина эпизодов ГЭРБ вообще не связаны с повышенной кислотностью. Желчный компонент присутствует в кислом содержимом желудка в 30–50% случаев, а в 10% речь идет исключительно о желчных рефлюксах. При дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе содержащаяся в двенадцатиперстной кишке желчь попадает в желудок, а из желудка — в пищевод. Желчные кислоты, так же как соляная кислота и пепсин, повреждают пищеводную слизистую. При таком смешанном рефлюксе оказывающиеся в пищеводе вещества приобретают токсические свойства. В организм попадает не только кислота, но и щелочь. ГЭРБ при этом протекает тяжелее: в присутствии кислоты разрушающие свойства желчи усиливаются.

Пищевод по своей природе не готов ко встрече с агрессивными веществами. Выстилающая его слизистая оболочка не в состоянии защитить орган при регулярных и длительных эпизодах рефлюкса. Когда агрессивные факторы начинают превалировать над факторами защиты, непроницаемый барьерный слизистый слой разрушается, едкие компоненты проникают вглубь него, повреждают клетки и разрыхляют межклеточные контакты. Между клетками эпителия слизистой пищевода возникают промежутки, куда и попадают агрессивные компоненты рефлюктата. Нежные стенки пищевода по сути получают химический ожог токсическими веществами, на их поверхности формируются эрозии.

Почему возникают изжога, отрыжка, горечь во рту и другие симптомы при забросе желчи в пищевод?

Поскольку слизистая оболочка и стенки пищевода подвергаются агрессивному воздействию и не успевают восстановиться, развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Воспаление слизистой оболочки пищевода дает о себе знать неприятными проявлениями. Классический симптом ГЭРБ — изжога после еды или во время сна, отрыжка воздухом, кислый вкус во рту, боль при глотании. При желчном рефлюксе во рту закономерно ощущается горький привкус желчи, за грудиной возникает чувство жжения и наличия кома. При забросе желчи в пищевод часто проявляются внепищеводные симптомы рефлюкс-эзофагита: при попадании в верхние отделы пищевода и полость рта агрессивные компоненты рефлюктата могут оказаться в лор-органах, бронхах. Атипичные симптомы желчного рефлюкса — это сухой кашель, осиплость голоса, воспалительные процессы в глотке и гортани, а также в придаточных воздухоносных пазухах. Также ГЭРБ может вызывать хронические бронхиты, рецидивирующие пневмонии, приступы бронхиальной астмы[6]Г.Д. Фадеенко. Внепищеводные проявления гастроэзофагальной рефлюксной болезни. URL:https://www.gastroscan.ru/. Кроме того, пациенты с желчным рефлюксом часто жалуются на проявления диспепсии, усиливающуюся после еды боль в верхней части живота, тошноту, рвоту желчью[7]Маев И.В., Гуленченко Ю.С., Андреев Д.Н., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: клиническое значение и подходы к терапии // CONSIUUM MEDICUM. 2014. TOM 16. №8. С. 5–8. URL:https://www.gastroscan.ru/.

Какие могут быть последствия, если не лечить ГЭРБ?

ГЭРБ — хроническое заболевание, которое не только не проходит самостоятельно, но и может привести к осложнениям, если не начать лечение. Если с походом к врачу не торопиться, на слизистой пищевода могут образоваться медленно заживающие эрозии. Даже заживая, эрозии не пропадают: на их месте могут возникать стриктуры — сужение пищевода. И человек начинает испытывать проблемы с проглатыванием пищи, ведь пищевой комок с трудом проходит через сузившийся тракт.

Какие советы дают гастроэнтерологи при забросе желчи?

Самостоятельно справиться с рефлюкс-эзофагитом невозможно, более того, эффективных способов борьбы с забросом желчи просто не существует. Что делать в каждой конкретной ситуации, должен решать врач-гастроэнтеролог. Он, скорее всего, отправит пациента на гастроскопию, чтобы подтвердить диагноз и выявить возможные осложнения заболевания. Как правило, терапия заключается в назначении медикаментов, направленных на борьбу с последствиями рефлюкса. Причем пациенту нужно быть готовым к длительному приему целого ряда медикаментов — предстоит комплексное курсовое лечение. Даже при обращении к врачу в самом начале развития болезни принимать препараты придется один-два месяца, а затем еще длительное время займет поддерживающая терапия. Если пациент решит, что болезнь уже побеждена, и прекратит пить таблетки, ГЭРБ с большой долей вероятности вернется буквально через несколько месяцев — согласно исследованиям, в 80% случаев рецидивы заболевания случаются в первые полгода после завершения терапии, почти к 100% больных болезнь возвращается в течение года[8]Рыжкова О. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учебное пособие. ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. 2020. URL:https://mir.ismu.baikal.ru/. Так происходит потому, что полностью устранить болезнь возможности нет — ГЭРБ носит рецидивирующий характер, ведь повлиять на сам процесс заброса желчи в пищевод никто не может.

Кроме того, при забросе желчи советы гастроэнтеролога будут касаться коррекции образа жизни. Рекомендации обычно сводится к следующему:

  • В первую очередь придется снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.
  • Во-вторых, отрегулировать режим питания так, чтобы в день было четыре приема пищи, без дополнительных перекусов, а размеры порций не способствовали перееданию. При этом ужин должен заканчиваться как минимум за два часа до сна, поскольку горизонтальное положение само по себе способствует возникновению рефлюкса.
  • Врач также может посоветовать максимально ограничить употребление очень горячей и холодной еды, газированных напитков и алкоголя.

Какие группы лекарственных средств рекомендуют врачи при желчном рефлюксе?

Традиционное лечение ГЭРБ предполагает одновременное применение целого ряда препаратов разных групп. Основу лечения составляет антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП). Их действие направлено на подавление синтеза соляной кислоты и снижение кислотности желудочного сока. Длительность основного и поддерживающего курса терапии составляет не менее пяти месяцев. Лекарство принимают 1-2 раза в сутки в течение 4–6 недель при неэрозивной ГЭРБ и 8–12 недель — при эрозивной форме. Поддерживающая терапия может длиться до 52 недель. В это время лекарство принимают в полной или половинной дозировке.

ИПП считаются самыми эффективными и безопасными средствами в лечении рефлюксной болезни, но их бывает недостаточно для терапии забросов желчи: ИПП подавляют образование соляной кислоты, но они не защищают пищевод от желчных рефлюксов.

Еще одна группа используемых препаратов — антациды. Их задача в данном случае не столько нейтрализовать соляную кислоту, сколько адсорбировать желчь и уменьшить ее повреждающее действие[9]Маев И.В., Гуленченко Ю.С., Андреев Д.Н., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: клиническое значение и подходы к терапии // CONSIUUM MEDICUM. 2014. TOM 16. №8. С. 5–8. URL:https://www.gastroscan.ru/. Однако антациды, в отличие от предыдущих средств, используются в основном для разового применения — их назначают для снятия неприятных симптомов. Действуют они быстро, но дают непродолжительный эффект — на 1,5–2,5 часа. Поэтому обычно их не назначают как самостоятельное лечение[10]«Антациды». URL:https://ru.wikipedia.org/. К тому же и антациды неспособны нейтрализовать щелочную реакцию желчи.

Параллельно с этими препаратами при забросе желчи в пищевод может быть назначена урсодезоксихолевая кислота. Это желчегонное средство, которое уменьшает агрессивность желчных кислот и способствует нормализации функции желчевыводящей системы[11]Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. №4. C. 18-22. URL:https://www.gastroscan.ru/. Данное вещество способно нейтрализовать токсичность желчи, переводя желчные кислоты в составе рефлюктата в менее опасную для слизистой водорастворимую форму[12]Чернявский В.В. Кислотный и щелочной желудочно-пищеводный рефлюксы: клиническое значение и подходы к коррекции // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (тематический номер). — 2008. — 239. URL:https://www.gastroscan.ru/.

Для улучшения работы нижнего пищеводного сфинктера врач может также включить в схему лечения препараты из группы прокинетиков. Они влияют на работу гладких мышц желудочно-кишечного тракта, препятствуют патологическому забросу в пищевод, а при попадании туда рефлюктата ускоряют его эвакуацию в желудок. Как и антациды, прокинетики не применяют в качестве самостоятельных препаратов, назначая лишь в составе комплексной терапии.

Как желчный, так и кислотный рефлюкс может возникать постоянно, поэтому человеку с такой патологией стоит настроиться на длительный курс лечения и прием препаратов во время ремиссии в качестве поддерживающей терапии.


Прием лекарств, коррекция образа жизни, избавление от лишнего веса — все это не гарантирует излечения от болезни. Диагноз «ГЭРБ» заставляет полностью изменить свою жизнь и постоянно прислушиваться к организму: не начался ли рецидив заболевания, не ухудшилось ли состояние пищевода. А если игнорировать болезнь, неприятные симптомы начинают возникать постоянно, мешая человеку нормально спать и даже заставляя отказываться от приема пищи.

Что можно сделать для восстановления слизистой пищевода?

В лечении желчного рефлюкса наблюдается незавершенность: симптомы болезни вызваны повреждением пищевода, а основные рекомендованные препараты работают в желудке. Кроме того, действие всех лекарств направлено на уменьшение агрессивности рефлюктата, в первую очередь соляной кислоты, и никак не влияет на восстановление пострадавшей слизистой пищевода. В 2020 году Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пополнились еще одной группой медикаментов — эзофагопротекторами[13]Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Сторонова О. А., Зайратьянц О. В., Дронова О. Б., Кучерявый Ю. А., Пирогов С. С., Сайфутдинов Р. Г., Успенский Ю. П., Шептулин А. А., Андреев Д. Н., Румянцева Д. Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4). URL:. Эта группа представляет собой средства целенаправленной защиты и восстановления слизистой пищевода. На ежегодной церемонии вручения премии «Платиновая унция» представитель эзофагопротекторов — «Альфазокс» — был отмечен наградой «За смену парадигмы лечения ГЭРБ»[14]Медвестник. URL:https://medvestnik.ru/. Почему его отметили? Это медицинское изделие итальянского производства представляет собой раствор для применения внутрь и содержит два натуральных вещества: гиалуроновую кислоту и хондроитина сульфат. Не менее важный компонент средства — полоксамер 407[15]Регистр лекарственных средств России. URL:https://www.rlsnet.ru/. Состав продукта продуманный и эффективный. Гиалуроновая кислота заживляет повреждения слизистой оболочки пищевода, хондроитина сульфат оказывает противовоспалительное действие и нейтрализует пепсин. Эта пара оказывает прямое заживляющее действие на поврежденную слизистую. Третий действующий компонент — полоксамер 407 — отвечает за фиксацию активных веществ на стенках пищевода, в результате действующие вещества обволакивают пищевод и защищают его от агрессии. При этом риск возникновения побочных эффектов при приеме минимален, поскольку его составляющие не всасываются, а выводятся естественным путем. Средство противопоказано к приему людям с индивидуальной гиперчувствительностью к компонентам, беременным женщинам и кормящих мамам.

Этот эзофагопротектор рекомендован в составе комплексной терапии ГЭРБ совместно с ингибиторами протонной помпы[16]Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Сторонова О. А., Зайратьянц О. В., Дронова О. Б., Кучерявый Ю. А., Пирогов С. С., Сайфутдинов Р. Г., Успенский Ю. П., Шептулин А. А., Андреев Д. Н., Румянцева Д. Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020. 30(4). URL:. В ходе клинических исследований было установлено, что такой подход дает лучший эффект по сравнению с приемом только ИПП: симптомы ГЭРБ исчезают быстрее, улучшается эндоскопическая картина у пациентов с эрозиями на стенках пищевода: при осмотре видно, что слизистая приобрела здоровый вид[17]Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Альфазокс — инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019. 2: 17–23.DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190404. URL:https://www.gastroscan.ru/.

«Альфазокс» имеет фруктовый аромат и виноградный вкус. Раствор расфасован в саше по 10 мл — это как раз одна порция, которую нужно принимать после каждого приема пищи и на ночь, в среднем — четыре раза в сутки. Курсовое лечение «Альфазоксом» длится обычно 4–5 недель, врачи назначают его вместе с ИПП.

Поскольку эффект «Альфазокса» напрямую зависит от того, насколько хорошо он зафиксируется на стенке пищевода, важно применять его правильно. Раствор нужно пить после еды, но не сразу, а через 30 минут после приема пищи. Это связано с тем, что пищевод продолжает какое-то время сокращаться, изгоняя все содержимое в желудок. Нужно выждать, когда двигательная активность пищевода прекратится, так «Альфазокс» лучше зафиксируется на стенке пищевода. После приема средства нужно воздержаться от еды и питья в течение 2-3 часов, иначе еда смоет медицинское изделие со стенки пищевода, и он прекратит свое действие. Не стоит запивать «Альфазокс» или разводить его водой.

* Регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 22 декабря 2020 года № РЗН 2017/5664.


Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.